GAZETTE NUCLEAIRE
ÉTAT DES DIFFÉRENTES INSTALLATIONS

Direction de la sûreté des installations nucléaires
COMMUNIQUÉ DE PRESSE et ANALYSE
Paris, le 24 juillet 1997

     Le directeur de la sûreté des installations nucléaires a classé au niveau 2 de l’échelle internationale des événements nucléaires (INES) un incident survenu au Laboratoire pour l’Utilisation du Rayonnement Électromagnétique (LURE) exploité par le CNRS à Orsay.
     Le 18 juillet, des expérimentateurs ont pénétré par effraction du système de contrôle des accès dans une zone expérimentale (casemate D 23) de l’installation susceptible de recevoir un faisceau de rayons X très irradiants. Les expérimentateurs ont volontairement démonté la serrure d’accès - grippée - à la casemate afin d’y fermer des vannes. Le faisceau avait été préalablement obturé. Cependant, l’installation est restée dans cet état dégradé pendant environ 6 heures et la présence simultanée d’un faisceau de rayons X et d’un agent dans la casemate était alors rendue possible.
     Selon l’exploitant, l’incident n’a pas eu de conséquence pour le personnel. En effet, l’enquête menée par celui-ci semble indiquer qu’aucun expérimentateur ne s’est introduit dans la casemate D23 alors qu’un faisceau de rayon X y était injecté.
     Une inspection de l’Autorité de sûreté a eu lieu le 22 juillet pour vérifier les actions d’analyse et de vérification mises en oeuvres par l’exploitant à la suite de cet incident, ainsi que les sanctions requises à l’encontre des expérimentateurs.
     Par ailleurs, l’Autorité de sûreté a demandé à l’exploitant l’arrêt immédiat de la partie incriminée de l’installation. La remise en service en est soumise à son approbation préalable.
     La vocation de l’Accélérateur d’Orsay du CNRS est la production et l’utilisation de faisceaux de rayons électromagnétiques (rayonnements synchrotron) destinés principalement à la recherche fondamentale et appliquée. Ces recherches sont effectuées par des chercheurs et ingénieurs d’origines diverses (instituts publics ou privés, industriels, français ou étrangers).
     Le risque principal présenté par un accélérateur de particules est l’exposition aux rayonnements ionisants. La sûreté d’une telle installation est assurée essentiellement par le dimensionnement de ses protections biologiques (l’épaisseur et la continuité des parois des casemates d’expériences) et par le contrôle des accès aux zones présentant des risques d’exposition externe (intérieur des casemates d’expériences). L’effraction commise par les expérimentateurs a donc dégradé un élément important de la sûreté de l’installation.
     En raison d’une défaillance importante dans les lignes de défense et d’un manque de culture de sûreté, cet incident a été classé au niveau 2 de l’échelle internationale des événements nucléaires INES.
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SITE COGEMA
Usine de la Hague
     L’Autorité de sûreté a procédé le mardi 16 septembre 1997 à une inspection sur le site de la Hague portant sur les opérations de détartrage de la canalisation de rejet de COGEMA. Cette inspection était la quatrième effectuée depuis la mise à découvert d’une partie radioactive de la canalisation de rejets de la Hague à marée basse le 11 mars 1997 (incident qui avait été classé au niveau 1 de l’échelle INES par la DSIN).
     * Conclusions de l’inspection
     - Le déroulement du chantier lié aux opérations de détartrage a été affecté par un certain nombre d’écarts par rapport au protocole présenté par COGEMA et accepté par la DSIN. Ces écarts ne présentent par un caractère notable du point de vue de la sûreté et de la radioprotection. L’inspection a permis de vérifier les conditions d’exécution des travaux effectués par COGEMA et présentant les mesures correctives permettant d’assurer un confinement total aura été approuvé par la DSIN.
     - La DSIN a demandé à COGEMA d’établir, à l’issue du repli de chantier, une cartographie de la contamination résiduelle à proximité de la canalisation.
     - La DSIN a dressé un procès-verbal à l’encontre de COGEMA, conformément à l’article 12 du décret du 11 décembre 1963, pour non-déclaration immédiate d’incident significatif.
     - La DSIN a enfin demandé à COGEMA de lui transmettre un compte rendu journalier des opérations en cours, présentant notamment les écarts, même mineurs.
     Les points suivants sont en particulier à signaler :
Déroulement des travaux de détartrage de la canalisation
     Pendant la durée des travaux, un certain nombre d’événements se sont produits, qui ont conduit au relâchement de particules radioactives dans l’environnement, alors que le protocole des travaux de détartrage de la canalisation, tel qu’il a été présenté par COGEMA en mai 1997 et accepté par la DSIN le 1er juillet 1997, prévoyait l’étanchéité du dispositif de détartrage et la récupération de la totalité du dépôt radioactif et des effluents.
     Tous ces événements ont été classés au niveau zéro de l’échelle INES. Il s’agit d’écarts, qui ne présentent pas un caractère notable du point de vue de la sûreté et de la radioprotection. En effet, les quelques contaminations décelées ont eu un impact très limité et n’ont pas induit d’exposition significative du personnel intervenant - a fortiori du public, qui n’a pas accès à cette zone faisant l’objet d’un arrêté d’occupation temporaire du domaine public au profit de COGEMA.
     Les écarts survenus pendant les travaux de détartrage de la canalisation
     - le 16 juillet 1997, lors d’une déconnexion du coflexible et de la manchette de raccordement à la gare d’arrivée, la sangle retenant la poche vinyle de confinement s’est desserrée, entraînant le versement du contenu de celle-ci;
     - le 7 août 1997, lors de la déconnexion du porte-outil à M1, une vanne d’isolement était légèrement fuyarde. Cette vanne a conduit à un écoulement d’eau et de tartre. Après contrôle, les sédiments marqués par du tartre ont été récupérés et conditionnés. La contamination résiduelle des sédiments au droit des gares de départ et d’arrivée (M1, M2, M3) est de l’ordre de quelques dizaines à quelques centaines de Bq par kilogramme de sédiment. 
suite:
     Une mesure au droit de la gare d’arrivée (point M1) effectuée le 20 août 1997 a donné un résultat de 750 Bq/kg (Ru Rh 106, Co 60, Cs 137…). Ces contaminations restent très localisées sur quelques mètres carrés;
     - le 7 septembre 1997, lors du test d’étanchéité réalisé avec un traceur coloré, une vanne a été trouvée ouverte alors qu’elle aurait dû être fermée; les contrôles radiologiques n’ont pas mis en évidence de contamination associée;
     - enfin, près du point M4 (extrémité en mer de la conduite), il a été constaté que les sédiments présentaient une activité plus élevée. Ce phénomène était dû à la présence de résidus tartrés qui se sont déposés durant la période du chantier.

Sortie des copeaux radioactifs de la conduite de rejet
     Ce phénomène a été signalé à l’Autorité de sûreté par COGEMA dans une note du 29 août 1997.
     Les dépôts représentent 0,05% de la quantité totale extraite de la conduite. Des premières opérations de récupération au moyen d’un aspirateur se sont déroulées entre le 9 et le 11 septembre 1997. La DSIN a demandé à COGEMA d’établir, à l’issue du repli de chantier, une cartographie de la contamination résiduelle à proximité de la canalisation, permettant notamment la comparaison avec les mesures effectuées antérieurement par l’OPRI.

Présence de matériels et de fûts à proximité de la canalisation
     La DSIN a vérifié les modalités d’évacuation des outillages entreposés temporairement qui seront enlevés lors du repli de chantier qui devrait être achevé prochainement. Compte tenu des conditions restrictives de plongée sous-marine (une demi-heure par plongée, deux plongées par jour) liées au fort courant sous-marin de cette zone, le matériel utilisé pour les travaux est laissé en place entre deux plongées pendant la durée des travaux. L’inspection a fait apparaître que les modalités d’évacuation des outillages étaient conformes aux engagements pris par COGEMA.
     La DSIN a vérifié sur documents le contenu de 5 fûts entreposés en attente d’évacuation à proximité de la canalisation de rejet. Ils contiennent des pièces de canalisation pour quatre d’entre eux, le cinquième contient des graviers et du tartre provenant d’un essai d’aspiration. D’autres fûts, qui contiendraient des déchets, sédiments et tartre radioactifs, ont été mis sous scellés par la justice.

La déclaration des incidents par COGEMA et les mesures correctives engagées
     Le premier des incidents, survenu le 16 juillet 1997, est antérieur à la visite de surveillance consacrée à l’opération de détartrage, qui a eu lieu le 29 juillet 1997. L’incident n’a pas été signalé aux inspecteurs lors de leur visite alors qu’il aurait dû faire l’objet d’une déclaration immédiate.
     La DSIN a demandé à COGEMA, par lettre datée du 10 septembre 1997, une déclaration de l’ensemble des incidents survenus depuis le début du chantier à titre d’incidents significatifs. Elle a également dressé un procès-verbal à l’encontre de COGEMA, conformément à l’article 12 du décret du 11 décembre 1963.

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Autorisation de reprise des travaux sur la canalisation de rejet des usines COGEMA à La Hague


     La Direction de la sûreté des installations nucléaires a autorisé le jeudi 25 septembre 1997 la reprise des opérations de détartrage de la canalisation de rejet en mer des usines COGEMA de la Hague. La DSIN a imposé à COGEMA des précautions complémentaires afin d’éviter le renouvellement des incidents antérieurs qui avaient conduit au relâchement de particules radioactives dans l’environnement;
     La DSIN avait demandé à COGEMA de suspendre les opérations liée à ce chantier à la suite de l’inspection du 16 septembre dernier, ainsi que de lui soumettre un dossier présentant les mesures correctives permettant d’assurer un confinement total des interventions.
     Les opérations restant à effectuer à ce jour sont :
     - les interventions liées au passage de l’outil finisseur à l’intérieur de la conduite;
     - les opérations liées au repli de chantier. Ce repli de chantier consiste en une remise en conformité de la canalisation et l’évacuation des matériels encore entreposés sous eau.
     Après examen des documents fournis par la COGEMA, la DSIN a autorisé les opérations liées au passage de l’outil finisseur. Elle se prononcera sur le repli de chantier ultérieurement.
     Les rejets continueront à se faire à travers la filtration complémentaire installée en extrémité de conduite visant à empêcher la sortie de copeaux de tartre. Ce filtre pourra être supprimé lorsqu’un dossier soumis par COGEMA permettant de s’assurer de l’absence de tartre dans les rejets d’effluents aura été approuvé par la DSIN.  

 début p.17
Conseil Supérieur de la Sûreté et de l’Information Nucléaires
Réunion du 30 septembre 1997
Défaillances du système de gestion des matières fissiles au CEA


     Un certain nombre d’incidents relatifs au contrôle de la gestion des matières nucléaires par le Commissariat à l’énergie atomique sont venus souligner les défaillances du système de gestion en vigueur. Ces incidents ont eu lieu au Laboratoire d’Analyses des Matériaux Actifs (LAMA), au Laboratoire d’Études et de Fabrication expérimentales de Combustibles nucléaires Avancés (LEFCA), et aux Ateliers de Traitement d’Uranium Enrichi (ATUE).
     Comme tout exploitant nucléaire, le Laboratoire d’Analyses des Matériaux Actifs (LAMA) du Centre de Grenoble procède chaque année à un inventaire physique des matériaux nucléaires entreposés dans les diverses enceintes blindées de l’installation et vérifie que les résultats obtenus coïncident avec les états informatisés de suivi comptable de ces matériaux. Des contrôles sont également réalisés par des organismes habilités tels qu’EURATOM.
     Lors d’un contrôle EURATOM effectué le 27 juin 1997, deux tronçons d’un crayon irradié à oxydes mixtes d’uranium et de plutonium inscrits dans l’inventaire comptable des matières nucléaires n’ont pu être trouvés dans l’installation.
     Une inspection de l’Autorité de sûreté a eu lieu le 4 juillet pour vérifier les actions d’analyse et de vérification mises en oeuvre par l’exploitant à la suite de cet incident. Elle a mis en évidence des lacunes dans le suivi et la traçabilité des inventaires des objets radioactifs.
     L’important programme de recherche mis en oeuvre n’a pas permis à ce jour de retrouver les tronçons égarés. Par contre, il a mis en évidence la présence d’un crayon combustible, provenant du réacteur Phénix, non inscrit à l’inventaire de l’installation.
     Le Laboratoire d’Études et de Fabrications expérimentales de Combustibles nucléaires Avancés (LEFCA) du Centre de Cadarache est une installation qui réalise notamment des études de base sur le plutonium, l’uranium et les actinides, et manipule leurs composés sous toutes leurs formes en vue d’application aux réacteurs nucléaires.
     L’un des risques principaux présenté par cette installation est la criticité, situation dans laquelle une quantité suffisante de matière fissile est réunie dans une disposition propre à produire une réaction nucléaire incontrôlée. Pour le LEFCA, la sûreté vis-à-vis de ce risque est notamment assurée par le contrôle de la masse de matière fissile présente dans les alvéoles d’entreposages et dans les cellules d’expérimentation.
     Le LEFCA a entrepris en 1996 le contrôle et le reconditionnement des matières nucléaires, provenant de résidus anciens de fabrication, qu’il entrepose dans son magasin de poudres. A la suite de contrôles de comptabilité des matières nucléaires, des écarts ont été constatés sur plusieurs lots de matières fissiles en septembre 1996. 
     L’exploitant a entrepris des investigations et une analyse effectuée le 28 juillet 1997 a fait apparaître la présence d’environ 170 g de plutonium dans un lot réputé ne contenir que de l’oxyde d’uranium naturel.
     De ce fait, il y a eu non-respect des prescriptions techniques à plusieurs reprises lors de la manipulation du lot. Bien qu’il n’y ait pas eu d’accident de criticité, l’exploitant n’a plus eu la garantie qu’il respectait effectivement la masse maximale admissible de matière fissile dans les alvéoles et les cellules précitées. 
suite:
     A titre préventif, le Directeur du Centre de Cadarache a en conséquence interdit toute manipulation de matière dans le magasin de poudres et l’installation LEFCA dans son ensemble a stoppé ses activités.
     L’Autorité de sûreté a procédé à une inspection de l’installation le 1er août 1997. La remise en service de l’installation a été soumise à l’approbation de l’Autorité de sûreté nucléaire, sur la base d’un dossier qui devra présenter les dispositions permettant de résoudre de façon sûre les problème actuels d’inventaire de matière fissile, et présenter des solutions visant à prévenir le renouvellement d’un tel incident.
     Les Ateliers de Traitement d’Uranium Enrichi (ATUE) du Centre de Cadarache sont en phase de Cessation Définitive d’Exploitation (CDE). Ils assuraient divers traitements comme la conversion et le retraitement chimique de composés d’uranium, la fusion de l’uranium métal et l’incinération de liquides organiques.
     Dans le cadre de la CDE, l’examen d’un lot de matière entreposé depuis 1985 dans un des magasins de l’installation et censé contenir 2 kg d’oxyde d’uranium enrichi a mis en évidence la présence d’environ 10 g de plutonium et donc l’incohérence du contenu du lot avec son étiquetage.
     Les deux premiers incidents ont été classés au niveau 2 de l’échelle INES, le troisième au niveau 1.
     La similitude de l’origine de ces incidents conduit à se poser d’une manière plus générale la question de l’efficacité du système actuel de gestion des matières nucléaires au CEA. Ce système, d’une part, constitue un maillon essentiel dans le dispositif international de lutte contre la prolifération et, d’autre part, participe à la sûreté de l’installation, notamment pour la maîtrise des risques de criticité et d’exposition externe aux rayonnements ionisants.
     En conséquence, le Haut Fonctionnaire de Défense du Secrétariat d’État à l’Industrie et le Directeur de la Sûreté des Installations Nucléaires ont demandé à l’Administrateur Général du CEA d’analyser le système de gestion des matières nucléaires actuellement en vigueur et de mettre en oeuvre les mesures correctives nécessaires. En particulier, ils ont demandé qu’un nouveau "point zéro" de toutes les matières détenues soit établi et que les contrôles des matières utilisées en laboratoires pour les études et expérimentations soient renforcés.
     Les anomalies visées ci-dessus n’ont pas eu de conséquences pour le personnel ni pour l’environnement. Leurs conséquences potentielles étaient de nature différente. Toutefois, la similitude et leur origine conduit à ouvrir un dossier générique sur les défaillances du système de gestion des matières fissiles du CEA.

Compléments d’information suite à cette note
     - A Fontenay aux Roses au Laboratoire des combustibles Pu (LCPU), dans un fût de déchets destiné à Soulaine on a trouvé une source américium-béryllium grâce à son émission neutronique.
     Cette source ne faisait partie d’aucun inventaire du LCPU
     Ces incidents ont été classés niveau 2 car ils sont la preuve que la gestion des matières sensibles laisse à désirer.  


 fin p.17
Petite Biblio

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