2. Présentation de l'usine CEZUS de Paimbœuf (1)
     La société CEZUS'
     CEZUS, la Compagnie Européenne de Zirconium, est aujourd'hui une filiale à 100 % de Framatome. Elle fait partie de la branche « combustible » du secteur « énergie » du groupe français. Le groupe compte cinq usines qui fabriquent divers produits à base de zirconium, dont des tôles et des tubes en zircalloy. L'une de ces usines est destinée à la fabrication de gaines pour les crayons combustibles chargés en réacteurs à eau ordinaire.
     Cette production était encore en 1998 - et pour partie dans la période incriminée assurée par une compagnie spécifique, Zircotube, qui fabriquait les tubes minces destinés aux assemblages combustibles à partir du zirconium fourni par la société CEZUS. Les sociétés CEZUS et Zircotube étaient alors détenues, comme la société FBFC (Franco-Belge de Fabrication de Combustible) chargée ensuite de l'assemblage des combustibles, à 51 % par le groupe Framatome et à 49 % par le groupe COGEMA. 

     Contrôle qualité
     Bien que sa production soit destinée aux installations nucléaires, l'usine de Paimbœuf ne contient pas de matières nucléaires et n'est donc pas une INB (installation nucléaire de base). À ce titre, elle n'est pas soumise au contrôle direct de la DSIN. Celle-ci peut toutefois effectuer des inspections à Paimbœuf au titre de la surveillance du contrôle exercé par EDF sur son fournisseur. CEZUS est détenue à 100 % par Framatome qui fournit le combustible nucléaire aux centrales d'EDF, exploitant nucléaire soumis aux exigences de sûreté imposées par la DSIN, et notamment responsable du contrôle de la qualité chez ses sous-traitants, dont l'usine de Paimbœuf fait partie (3).
Pour juger de la qualité du contrôle chez ses fournisseurs, EDF se base notamment sur leur système d'assurance qualité. L'usine de CEZUS donnait sur ce plan toutes garanties, le site de Paimbœuf étant certifié ISO 9002 et ISO 14001. D'ailleurs, l'autorité de sûreté (4), juge que « tout le monde s'accorde à dire que le contrôle qualité était bon jusque là " dans l'usine.

     3. Source et ampleur du défaut de contrôle qualité des gaines de combustible
     La qualité mise en cause à CEZUS
     Un contrôle incomplet des gaines de combustible en alliage de zirconium (les crayons ou tubes) destinés à la fabrication des assemblages combustible nucléaire a été constaté en février 2000 à l'usine de Paimbœuf lors d'une révision des équipements de contrôle. Il concerne, selon les sources, entre 800.000 et 900.000 tubes (5) issus d'une production s'étalant d'août 1998 à février 2000. Framatome (6) assure avoir « remédié à cette insuffisance» en mars 2000.
Le contrôle mis en cause est un système de contrôle par ultrasons des tubes. Il doit permettre, selon une fiche d'information de la DSIN (7), de "vérifier [que] leurs caractéristiques dimensionnelles ( diamètre extérieur, diamètre intérieur, épaisseur, ovalité) et leur état de surface (absence de fissure)". L'origine du problème résidait dans le fait que la mécanique du processus de fabrication était enclenchée avant que l'instrumentation automatique de contrôle ne soit opérationnelle, selon le directeur adjoint de la DSIN, Jérôme Goellner (8). Le premier tube de certains lots (un lot comprend 600 tubes selon Framatome, 650 selon la DSIN) n'aurait subit ainsi ce contrôle que sur les 2/3 de sa longueur. Sur les 1.584 lots concernés, le contrôle défectueux aurait affecté « à peu près une centaine » de tubes sur cette période, les enregistrements des contrôles auraient permis d'identifier les lots. Il s'agit d'une vérification par un opérateur, sur écran d'ordinateur ( "artisanal », selon le directeur adjoint de la DSIN), de l'enregistrement des centaines de milliers de contrôles ultrasons. Framatome déclare ainsi dans un communiqué de presse du 9 novembre 2000 que " sur les 900.000 tubes de la période, les résultats montrent que la conformité aux critères de contrôle n'est pas démontrable pour une centaine d'entre eux [...] »(9). Framatome ne fournit toutefois ni évaluation de la fiabilité de la procédure de "relecture", ni une indication d'intervention d'auditeurs externes.

     L'incidence sur la filière plutonium
     L'incidence du défaut de contrôle qualité de CEZUS sur la fabrication de combustible MOX reste incertaine. Ce problème peut concerner trois usines: Dessel en Belgique, Mélox à Marcoule et l'ATPu à Cadarache en France. La première est une usine du groupe Framatome, qui a communiqué à la DSIN, en tant que maison-mère de CEZUS, les informations correspondantes. Toutefois, nous n'avons pas encore pu déterminer si la production de MOX à Dessel a été affectée par ce problème.
     Il est également difficile de préciser l'impact sur la production de Mélox et de l'ATPu. Il est cependant certain que du MOX a pu être fabriqué avec les tubes contrôlés partiellement, puisque Philippe Saint-Raymond de la DSIN affirme que « quelques lots de tubes non encore utilisés, notamment à l'usine de fabrication du MOX à Mélox, ont été retirés des chaînes de fabrication " (14). Mélox S.A. déclarait dans une réponse écrite à une question soumise par WISE- Pans que " sur la période concernée, les gaines fournies par CEZUS ont été utilisées par Mélox exclusivement [souligné par Mélox S.A.] pour répondre aux besoins des campagnes de production d'EDF. 

     4. Les enjeux de sûreté
     Conséquences du défaut de contrôle-qualité
     Le contrôle par ultrasons consistant en un contrôle géométrique des gaines de combustible, ainsi qu'un contrôle d'homogénéité du métal composant ces mêmes gaines, il sert à en certifier le comportement une fois les barres de combustibles assemblées puis chargées en réacteur. Dans le cas d'un défaut de géométrie, cela pourrait conduire à un dimensionnement défectueux, des poussières résiduelles ou encore des rayures entraînant des interactions entre les pastilles de combustible et la gaine. Un espace de l'ordre du dixième de millimètre est en effet indispensable entre les pastilles et la gaine métallique, afin que les déformations des pastilles occasionnées lors du fonctionnement normal d'un réacteur n'exercent pas de contraintes mécaniques sur la gaine et ne la déforment ou ne la fissurent à son tour. Une fois chargés en réacteur, les crayons non-conformes peuvent éventuellement empêcher l'insertion parfaite des barres de contrôle entre les barres de combustible, du fait d'une possible courbure de gaine, trop importante. Dans le cas d'une hétérogénéité du métal (c'est-à-dire de l'alliage de zirconium) composant la gaine, on se retrouve face à des assemblages dits fuyards, c'est-à-dire face à une perte d'étanchéité de la gaine due à des faiblesses provenant d'inclusions dans le métal, ce qui signifie une fuite radioactive dans le circuit primaire. Ceci entraîne une exposition aux rayonnements ionisants supplémentaire pour les employés d'une centrale.

     L'impact au niveau de la sûreté
     Le fait que statistiquement, selon les calculs de Framatome, seules quelques gaines seraient défectueuses a conduit différents acteurs à minimiser le problème. Selon Jérôme Goellner, Directeur adjoint à la DSIN, le parc EDF des réacteurs de 900 MWé compte 0,04% d'assemblages défectueux et 0,13% pour le palier 1.300 MWé. Selon l'autre directeur adjoint de la DSIN, il y a actuellement « une vingtaine de crayons ruptés ». Par conséquent, pour EDF, le défaut de contrôle qualité entre dans le « bruit de fond normal ». Or selon la DSIN, ce sont justement les assemblages fuyards qui seraient la conséquence la plus grave pouvant être engendrée par des gaines défectueuses ayant échappé au contrôle qualité de l'usine de Paimbœuf. EDF, de son côté se veut rassurante: une fuite dans le circuit primaire étant automatiquement et immédiatement détectée, il n'existerait donc pas de risque de fuite hors de l'enceinte de confinement. Les autres problèmes que pourraient causer lesdites gaines, s'ils ne sont pas ignorés, sont au moins fortement minimisés. Concernant l'interaction pastille-gaine, la DSIN admet qu'elle est à éviter mais précise qu'elle ne serait pas dramatique.
     Un parallèle avec l'affaire BNFL est de ce point de vue justifié: bien que rien ne démontre à ce jour des agissements malhonnêtes comme dans le cas anglais, le problème à CEZUS a la même origine que celui de Sellafield, c'est-à-dire un défaut du dispositif général
Par ailleurs, la COGEMA révélait de la même façon le 30 mars 2000 une « anomalie survenue sur un logiciel » concernant l'enregistrement de données de contrôle à l'ATPu (17). Dans ce contexte défavorable à l'industrie du MOX, la COGEMA avait immédiatement averti les électriciens allemands directement concernés par ce dysfonctionnement (Siemens et Bayernwerk). Les falsifications du contrôle qualité des combustibles MOX à l'usine de BNFL impliquaient des problèmes de sûreté de même nature que ceux que pourraient engendrer les tubes non-conformes de CEZUS. La direction de la centrale nucléaire allemande Unterweser avait décidé alors de décharger le combustible MOX suspect de BNFL. Pourtant, Framatome juge aujourd'hui comme vérifiée l'appréciation initiale du service Qualité de l'usine en mars 2000, considérant le " risque de non-conformité des gaines suffisamment faible pour ne pas justifier d'autres actions que la correction du dispositif de contrôle ".

     6. Questions ouvertes gênantes
     Au 20 Décembre 2000, plusieurs questions restent sans réponses:
     1- Alors qu'il a été possible de déterminer le nombre de réacteurs français concernés (49), Framatome a classé confidentielle pour des raisons commerciales l'information concernant la destination des tubes incriminés, et a décliné toute communication à ce sujet. Cependant, pourquoi a t-il été possible d'identifier chaque réacteur ayant été chargé avec les tubes mis en question en France et pas ceux des autres pays ?
     2- La DSIN déclare avoir informé toutes les autorités de sûreté des pays concernés avant le 10 décembre 2000. Le 16 novembre, la DSIN a transmis à W1SE-Paris une liste de neuf pays. Le 6 décembre, M. Saint-Raymond de la DSIN nous a dit que la Corée du Sud, le Japon et la Suisse étaient sortis de la liste. La Corée du Sud aurait reçu les tubes avec les originaux uniques des enregistrements des tests aux ultrasons. Le Japon aurait été sorti de la liste après une lecture manuelle des enregistrements des tests. Aucune raison n'a été donnée pour la Suisse. La déclaration semble illogique pour plusieurs raisons. Si les enregistrements de tests concernant la Corée du Sud ne sont pas disponibles en France, il est impossible de dire s'ils ont pu recevoir des tubes défectueux ou non. Les autorités japonaises du Ministère du Commerce et de l'industrie (MITI), de l'Agence pour la Science et la Technologie (STA), du Ministère des Affaires Étrangères et de la Commission de la Sûreté Nucléaire ont toutes déclaré à un journaliste japonais qu'elles n'avaient pas été informées de quoi que ce soit par la DSIN. Cependant, si le Japon avait été sur la première liste, les autorités japonaises auraient été informées du problème avant que la DSIN ne puisse retirer le Japon de la liste. Confrontée à cette contradiction, la DSIN a déclaré que dans leur première communication à WISE-Paris, ils nous auraient donné les trois pays par erreur ...

     A1: Communication de la DSIN du 10 novembre 2000
     Anomalie générique
     Défaut dans le contrôle de la qualité de fabrication des gaines des crayons combustibles chargés dans les réacteurs à eau sous pression d'EDF
     (niveau 1) www.asn.gouv.fr, 10/11/2000
     Le 6 novembre 2000, EDF a informé l'Autorité de sûreté d'un incident concernant le contrôle de la qualité des fabrications des gaines des crayons combustibles chargés dans les réacteurs à eau sous pression. Lors d'une enquête de fabrication interne, le fabricant s'est aperçu que plusieurs gaines produites par l'usine Cézus (Framatome) de Paimboeuf (44) dans la période d'août 1998 à février 2000, ont été contrôlées de manière incomplète.
     L'Autorité de sûreté nucléaire a effectué une inspection dans cet établissement le 8 novembre dernier.
     Suite à une opération de maintenance de deux des trois machines de contrôle utilisées, la première gaine de chaque lot de fabrication a pu être engagée dans le dispositif de contrôle avant que l'instrumentation ne soit opérationnelle. Le défaut avait été corrigé par l'usine en mars 2000, sans information des services nationaux de Framatome ni de ses clients.
     Environ 800.000 gaines ont été produites pendant la période considérée. Compte tenu du procédé de contrôle mis en oeuvre, le fabricant évalue à quelques dizaines le nombre de gaines contrôlées partiellement. Les investigations se poursuivent actuellement pour identifier les réacteurs d'EDF dans lesquels ont été chargés ces produits. Certains peuvent également avoir été utilisés dans des fabrications destinées à des réacteurs étrangers. Framatome a donc informé les industriels concernés.
     Sur le plan de la sûreté des réacteurs, un défaut affectant les gaines peut conduire à une perte d'étanchéité des crayons combustibles pendant le fonctionnement normal de ces installations. L'intégrité des crayons combustibles est surveillée en exploitation notamment par le contrôle du niveau de radioactivité dans le circuit primaire du réacteur.
     EDF a déclaré un incident significatif que l'Autorité de sûreté a classé au niveau 1 de l'échelle INES en raison des défauts dans le processus d'assurance qualité du fabricant et du délai important entre la découverte et la déclaration de cet incident.
     A2: Communication d'EDF du 10 novembre 2000
     I Défaut d'Assurance Qualité affectant des tubes de gainage du combustible (Belleville)
     www.edf.fr, 10 Novembre 2000
     EDF a été informé par FRAMATOME, le 6 novembre 2000, d'un défaut d'Assurance de la Qualité portant sur le contrôle aux ultrasons des tubes fabriqués entre août 1998 et février 2000 à l'usine Cézus de Paimboeuf (44). Ces tubes sont destinés à la fabrication du combustible.
     L'examen des enregistrements des 875 000 tubes fabriqués sur la période, dont la majeure partie est destinée à EDF, a montré, statistiquement que onze tubes sont susceptibles de présenter une non-conformité par rapport aux critères de contrôles aux ultrasons. En tout état de cause l'étanchéité de tous les crayons est contrôlée avant chargement en réacteur.
     Si malgré tout, certains des tubes en cause, venaient en cours d'exploitation à perdre leur étanchéité, elle serait sans conséquence sur la sûreté en fonctionnement des réacteurs. Par ailleurs, elle serait aussitôt détectée, l'activité radiochimique de l'eau du circuit primaire faisant l'objet d'une surveillance en continu permettant de garantir le respect des limites autorisées en la matière.
     EDF n'a retenu aucune mesure particulière modifiant les livraisons de combustible et l'exploitation des réacteurs.
     Bien qu'aucun impact réel sur le fonctionnement des réacteurs ne soit attendu, EDF a déclaré ce jour à l'Autorité de Sûreté un incident classé au niveau 1 de l'échelle INES.

Il a été remédié à cette insuffisance dès qu'elle a été identifiée, et depuis tous les tubes sont contrôlés sur la totalité de leur longueur. Le service Qualité de l'usine, sur la base d'une évaluation statistique, avait alors considéré le risque de non-conformité des gaines suffisamment faible pour ne pas justifier d'autres actions que la correction du dispositif de contrôle.
     Une vérification systématique des enregistrements du contrôle en la possession de Framatome ANP vient d'être effectuée. Sur les 900 000 tubes de la période, les résultats montrent que la conformité aux critères de contrôle n'est pas démontrable pour une centaine d'entre eux sur partie de leur longueur. Compte tenu des éléments statistiques sur le nombre de tubes écartés par le contrôle par ultrasons, une analyse conservative conduit à considérer que moins de 10 tubes non conformes n'auraient pas été identifiés.
     Même si les résultats de cette vérification n'infirment pas l'appréciation initiale de l'usine, l'application stricte des procédures d'assurance qualité aurait cependant dû la conduire à informer sans délai les clients internes ou externes du groupe Framatome.
     Sans attendre les conclusions finales de l'audit qualité qu'elle a diligenté, la Branche combustible de Framatome ANP a décidé d'informer tous ses clients puis de leur fournir, dès que possible, les éléments d'appréciation concernant cette insuffisance du processus de contrôle de leurs fournitures.

     A5 : Note DSIN sur l'affaire CEZUS, "Incident générique", Décembre 2000
     Incident générique.
     Défaut dans le contrôle de la qualité des fabrications de gaines des crayons combustibles chargés dans les réacteurs de puissance (niveau 1)
     Le 6 novembre 2000, EDF a informé l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) d'un incident concernant le contrôle de la qualité des fabrications des gaines des crayons combustibles chargés dans les réacteurs à eau sous pression. Lors d'une enquête de fabrication interne, le fabricant s'est aperçu que plusieurs gaines produites par l'usine Cézus/Zircotube de Paimboeuf (44) dans la période d'août 1998 à février 2000, ont été contrôlées de manière incomplète.
     La Société CEZUS, filiale de FRAMATOME, fabrique des tubes en alliage de zirconium qui sont utilisés comme gaines pour recevoir les pastilles de combustible dans la fabrication des assemblages de combustibles nucléaires.
     Suite à une opération de maintenance de deux des trois machines de contrôle utilisées, la première gaine de chaque lot de fabrication a pu être engagée dans le dispositif de contrôle avant que l'instrumentation ne soit opérationnelle. Le défaut avait été corrigé par l'usine Cézus/Zircotube en mars 2000, sans information des services nationaux de Framatome ni de ses clients.
    Principe de mesure
     Ces machines contrôlent unitairement les gaines par ultra sons pour vérifier que leurs caractéristiques dimensionnelles (diamètre extérieur, diamètre intérieur, épaisseur, ovalité) et leur état de surface (absence de fissure) sont conformes aux hypothèses prise en compte dans les dossiers de conception des crayons combustibles et dans les études de sûreté des réacteurs.
     À titre illustratif, une gaine de crayon combustible destiné à un réacteur de 900 MWé mesure environ 3,8 m pour un diamètre d'une dizaine de mm. Compte tenu des moyens techniques utilisés par Zircotube, plus de 70.000 points de mesures seront scrutés par 1'instrumentation de contrôle.

     Les incidences de l'anomalie sur la sûreté des réacteurs. Au plan de la sûreté des réacteurs, un défaut affectant les gaines peut conduire à une perte d'étanchéité des crayons combustibles pendant le fonctionnement normal de ces installations. L'intégrité des crayons combustibles est surveillée en exploitation notamment par le contrôle du niveau de radioactivité dans le circuit primaire du réacteur. L'existence de crayons présentant une fuite en cours d'irradiation est assez courante en fonctionnement bien que l'occurrence de cet événement ait fortement diminué depuis l'introduction, il y a une dizaine d'année, de filtres anti-débris dans le pieds des assemblages. La présence de quelques crayons présentant une légère fuite ne pose pas de problème de sûreté: seuls la production d'effluents par le site et les problèmes de radioprotection liés sont légèrement accrus. Dans les conditions accidentelles, la présence de tels crayons ne pose pas de problème quant à la conduite à suivre sur le réacteur pour amener l'installation vers un état sûr, elle ne constitue pas non plus une condition aggravante aux accidents même dans le cas le plus pessimiste où on considère que tous les tubes probablement non conformes sont réunis dans les assemblages chargés dans un même cœur.
     L'action engagée par l'Autorité de sûreté nucléaire
     L'ASN a effectué une inspection dans les établissements de Cézus/Zircotube le 8 novembre dernier.
     En première analyse, l'Autorité de sûreté a noté que:
     -le processus de déclaration des anomalies et incidents de fabrication défini et validé par EDF, Framatome et ses filiales n'a pas été appliqué;
     -les exigences qualité relatives au processus de maintenance des machines de contrôle mises en œuvre au titre d'un procédé de contrôle qualifié (et important pour la sûreté) ne sont pas spécifiées;
     -les exigences de qualification et d'habilitation des personnels de maintenance de machines de contrôle ne sont pas spécifiées;
     -le contrôle exercé par EDF sur son fournisseur porte essentiellement sur son système qualité au détriment du contrôle technique exigé par l'arrêté qualité; l'absence de marquage individuel des gaines ne permet d'identifier précisément ni les gaines contrôlées de manière incomplète, ni les gaines réparées.
     L'ASN a donc demandé à EDF de renforcer la surveillance qu'il exerce sur son fournisseur et de veiller à ce que ce dernier mette en place, au plus vite, les mesures correctives nécessaires pour éviter le renouvellement de tels dysfonctionnements. L'ASN a également informé ses homologues étrangers concernés. L'ASN a classé cet incident au niveau 1 de l'échelle INES en raison des défauts dans le processus d'assurance qualité du fabricant et du délai important entre la découverte et la déclaration de cet incident.