Les secrétaires des CHSCT Production et maintenance ont été avertis le 12 février 1999, d'un événement particulièrement troublant concernant la dosimétrie d'un cadre du SPR étant intervenu dans le compartiment transfert du BK4 (note gazette : bâtiment combustible de la tranche 4).

Le 21janvier 1999 cet agent descend dans le compartiment transfert pour faire des mesures de contamination. Un 2 ème agent reste au plancher piscine. Ils utilisent une cartographie datant du mois précédent. En cours de manip le SAPHYMO du premier agent affiche très rapidement une valeur élevée et le radiamètre donne une dosimètrie de 40 à 300 mSv/h (note Gazette: le débit réglementaire est «admis» entre 25 et 2000 microSv/h; tout de même cela représente au moins de 20 à 150 fois plus...). Il quitte immédiatement le chantier, son SAPHYMO affiche 22mSv (dose max par an 50 mSv, 20 en l'an 2000). Suite à diverses « cogitations » dont les fondements ne sont pas prouvés, la fiabilité du SAPHYMO est mise en cause. Comme si lorsque l'on a de la fièvre, le thermomètre serait en cause!!

Depuis
Le film est perdu.
Le SAPHYMO introuvable (tout au plus dispose t-on d'un SAPHYMO dont on n'est pas sûr que ce soit celui de l'intervention! Ce SAPHYMO si c'est lui, fonctionne très bien; cela a été confirmé depuis par plusieurs tests).
La dose a été saisie en manuel par l'intervenant dans MICADO.
La Direction laisse faire
La Direction croit dur comme fer à la version du SAPHYMO déraillant, s'accommode du film perdu et ne s'émeut pas plus des libertés qui ont été prises avec les règles élémentaires de travail en zone contrôlée, d'entrée et sortie de zone, de traitement des matériels en panne, de modifications du fichier MICADO.

Quant au Médecin du Travail, il apprendra par hasard cet événement le 16 Février après midi (les secrétaires des CHSCT avaient demandé à la Direction que le Médecin soit prévenu dès le 12 février). Les CHSCT Production et Maintenance ont demandé l'ouverture d'une enquête le 17 Février 1999. Les premiers éléments ont été communiqués par la Direction le 5 Mars 1999.

Au vu de ces premiers éléments, la dosimétrie de 1 ,8 mSv (180 mRem) n'est pas clairement expliquée et en aucun cas confirmée. Elle reste basée sur des suppositions. Faute de film et de dosimètre seule la dosimétrie à minima de 22 mSv (2,2. Rem) apparaît la plus plausible.
Le CFISCT Maintenance du 11 Mars prochain fera le point sur cette enquête.

Pour la CGT ces faits sont très graves. Ils discréditent une fois de plus un service clé du site au grand désespoir de techniciens confirmés par une longue expérience et connaissance du terrain. La CGT exige une fois de plus que la Direction s'engage une bonne fois pour toutes dans la constitution d'un service qui oeuvre pour la Sécurité de tous et ce en toute transparence.

L'analyse présentée dans le rapport met en évidence une dose recalculée à partir des cartographies, du cheminement et du temps passé par l'agent dans la zone concernée. De l'ordre de 2 mSv, cette dose est très proche de celle estimée par l'agent (1,8 mSv) à partir de la mémoire d'intégration du radiamètre..

Après avis des membres du CHSCT et notamment des médecins du travail, une nouvelle estimation, plus précise, de la dose intégrée sera effectuée à partir d'hypothèses de calculs plus conservatoires. La Direction du site va confier cette nouvelle analyse à des experts nationaux, analyse à laquelle les médecins du travail du site apporteront leur concours.

En attendant les résultats de cette expertise et bien que la dose reçue par l'agent ne dépasse pas les limites réglementaires, la Direction du site propose par mesure de précaution de modifier - à titre provisoire - la dose intégrée de l'agent dans Micado (dose de 30 mSv au vu de la réglementation). Des dispositions concrètes vont également être prises pour limiter l'exposition dosimétrique de l'agent.

Par ailleurs, l'analyse a mis en évidence un manque de clarté des règles et un formalisme insuffisant en cas d'anomalie de la gestion dosimétrique (quelle est la procédure à suivre lorsqu'un dosimètre est défectueux ? quelle assurance qualité pour le suivi dosimétrique dans Micado dans ce cas?).

Pour répondre à toutes ces questions et proposer des procédures applicables dans des cas similaires, un groupe de travail piloté par le cadre en question, et composé de membres du CHSCT, du chef de mission sécurité et d'agents du SPR sera rapidement mis en place.

Cet événement et l'analyse plus globale de la situation montrent, par ailleurs, une rigueur insuffisante dans la gestion individuelle des films dosimétriques (près de 20 films manquent à l'appel chaque mois). Un renforcement des contrôles devra être mis en place. En dehors des périodes passées on zone contrôlée, chaque agent est tenu de stocker son film sur le tableau prévu à cet effet.

Enfin, la direction engage le SPR à poursuivre et à accélérer les démarches lancées pour optimiser la préparation des chantiers à fortes doses.

Le CHSCT du Il Mars 1999 n'a pas confirmé la dosimétrie de 1,8 mSv (180 mRem) annoncée dans le rapport de la Direction. Les débats on CHSCT nous apprennent que l'estimation dosimétrique de ce rapport a été faite par l'intervenant lui même. La Direction ne s'est posée aucune question sur les limites réglementaires organe (dose extrémité). Seule la limite réglementaire corps entier est abordée et en l'absence de toute analyse contradictoire. Le Médecin du travail demande à l'OPRI que soit prise on compte la dose trimestrielle maximale soit 30 mSv (3 Rem) à titre conservatoire pour l'agent.

La CGT, au même titre que la Médecine du Travail ne peut valider la dosimétrie estimée dans ce rapport. Dampierre le 11 mars 1999

La Direction va reprendre les calculs de dosimétrie avec différentes hypothèses (dosimétrie ambiante, points chauds, géométrie des rayonnements, durée d'exposition ) pour étoffer le dossier et éventuellement requalifier la dose enregistrée par la Médecine du Travail.
Un groupe de travail va plancher sur la clarification des procédures à appliquer dans le cadre d'événements similaires.

La position résolument interrogative des représentants CGT en CHSCT et de la Médecine du Travail a contraint la Direction à reprendre son analyse pour faire avancer ce dossier particulièrement sensible.

Le 11 mars un agent EDF du Service Sécurité Radioprotection a reçu une dose de radioactivité anormale en intervenant dans une zone contrôlée de type «rouge» du réacteur No 1 de la centrale nucléaire du Tricastin, actuellement en arrêt pour maintenancc.

Sous la surveillance de l'OPRI, l'agent bénéficie du suivi médical approprié et des examens biologiques propres à confirmer la dose effectivement reçue.

Cette dose a été initialement estimée à 80 millisievert à partir du dosimètre électronique porté par l'agent. La dose relevée sur le film radiologique, qui vient d'être développé, est évaluée à 340 millisievert. La différence entre ces résultats fait l'objet d'investigations.

Le seuil réglementaire est actuellement fixé à 50 millisievert par an et sera prochainement ramené à 20 millisievert par an.

Les zones contrôlées de type «rouge» sont les zones où la radioactivité est la plus élevée et dont l'accès est strictement réglementé.

L'intervention de l'agent a consisté à retirer de la zone rouge localisée en dessous de la cuve du réacteur No1 des outillages de maintenance mis en oeuvre durant l'arrêt.

L'inspection immédiatement décidée par l'Autorité de sûreté a conclu que cette intervention a été réalisée sans l'autorisation de la direction de la centrale qui était pourtant requise pour pénétrer en zone rouge et sans l'analyse préalable de la dosimétrie individuelle et collective associée que prévoit la réglementations.

Elle a conduit également à constater que trois agents du Service de Sécurité et de Radioprotection, dont l'agent qui a reçu la dose de       n'ont pas respecté la réglementation sur la radio-protection.

Un procès-verbal est donc dressé par l'inspecteur du travail pour infraction aux dispositions du code du travail sur la radioprotection.

En raison du dépassement de la limite réglementaire d'exposition aux rayonnements ionisants par un agent EDF, l'Autorité de sûreté confirme le classement au niveau 2 de l'échelle INÈS de cet incident de radioprotection.

Cet incident, qui implique des agents du service chargé du contrôle de l'application des règles de radioprotection, met gravement en cause l'organisation du site en matière de radioprotection contre les rayonnements ionisants des personnels travaillant dans les centrales.